Когниттера - симпатомиметический препарат центрального действия, улучшающий метаболизм головного мозга.

Атомоксетина гидрохлорид 45.71 мг, что соответствует содержанию атомоксетина 40 мг. Вспомогательные вещества: диметикон (350), крахмал кукурузный прежелатинизированный, кремния диоксид коллоидный. Состав оболочки капсулы: натрия лаурилсульфат (E487), желатин, вода очищенная, титана диоксид (E171), краситель индигокармин (E132), чернила черные.

Для приема внутрь. Препарат Когниттера® можно принимать вне зависимости от приема пищи. Препарат Когниттера® может назначаться в виде однократной суточной дозы утром. В случае не достижения желаемого эффекта или возникновения нежелательных реакций (тошнота, сонливость) при приеме препарата в виде однократной суточной дозы, пациентам можно рекомендовать прием препарата дважды в сутки, разделяя дозу на утренний прием и прием поздно днем или рано вечером. Дети и подростки с массой тела до 70 кг Рекомендуемая начальная суточная доза составляет примерно 0.5 мг/кг и увеличивается до терапевтической суточной дозы не ранее, чем через 7 дней (с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающая доза составляет около 1,2 мг/кг/сутки. Безопасность однократной и общей суточной дозы, превышающей 1,8 мг/кг, систематически не оценивалась. В некоторых случаях может оказаться целесообразным продолжить лечение во взрослом возрасте. Дети и подростки с массой тела более 70 кг Рекомендуемая начальная суточная доза составляет 40 мг и увеличивается до терапевтической суточной дозы не ранее, чем через 7 дней (с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 80 мг. Применение атомоксетина в дозах, превышающих 80 мг, дополнительных преимуществ не показало. Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 100 мг. Безопасность однократной дозы более 120 мг и общей суточной дозы более 150 мг систематически не оценивалась. Взрослые Рекомендуемая начальная суточная доза составляет 40 мг и увеличивается до терапевтической суточной не ранее, чем через 7 дней (с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающая доза составляет от 80 до 100 мг. Рекомендуемая максимальная суточная доза составляет 100 мг. Безопасность однократной дозы более 120 мг и общей суточной дозы более 150 мг систематически не оценивалась. Дополнительная информация для безопасного применения препарата: Предварительный скрининг Перед назначением препарата необходимо собрать соответствующий анамнез и провести исходную оценку сердечно-сосудистого статуса пациента, включая измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Постоянное наблюдение Наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы должно проводится на регулярной основе, а результаты измерений артериального давления и ЧСС следует регистрировать после каждой корректировки дозы и далее, как минимум, каждые 6 месяцев. Для пациентов детского возраста рекомендуется использовать диаграмму процентилей. Для взрослых пациентов необходимо следовать действующим рекомендациям для наблюдения за гипертензией. Прекращение лечения В клинических исследованиях не было замечено явных симптомов отмены. В случаях развития серьезных нежелательных реакций, атомоксетин может быть резко отменен; или препарат можно отменять постепенно. Рекомендуется назначать лечение препаратом Когниттера® на определенный период времени. Через 1 год после начала лечения должна быть выполнена повторная оценка необходимости в продолжении терапии, особенно если пациент достиг стабильного и удовлетворительного ответа. Инструкция по применению капсул: Капсулы препарата Когниттера® не предназначены для вскрытия. Атомоксетин вызывает раздражение глаз. В случае попадания содержимого капсулы в глаза следует немедленно промыть глаза водой и проконсультироваться с врачом. Руки и поверхности, с которыми соприкасался препарат, необходимо промыть водой. Особые группы пациентов Печеночная недостаточность У пациентов с умеренными нарушениями функции печени (Класс В по классификации Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу необходимо снизить до 50% от обычной рекомендованной дозы. У больных с тяжелыми нарушениями функции печени (Класс С по классификации Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую терапевтическую дозу необходимо снизить до 25% от обычной дозы. Почечная недостаточность У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия ХПН), атомоксетин выводится из организма медленнее, чем у здоровых лиц (повышение AUC примерно на 65%). Однако при подборе дозы на кг массы тела различий не отмечалось. Поэтому атомоксетин можно назначать больным СДВГ с почечной недостаточностью, включая терминальную стадию, используя обычный режим дозирования. Атомоксетин может обострять артериальную гипертензию у пациентов с терминальной стадией ХПН. Пациенты с низкой активностью изофермента CYP2D6 имеют в несколько раз более высокую экспозицию атомоксетина по сравнению с пациентами с нормальной активностью изофермента CYP2D6. Риск развития нежелательных реакций у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6 выше, в связи с чем для этой группы пациентов может быть рассмотрена возможность назначения более низкой начальной дозы и более медленного повышения дозы. Пациенты пожилого возраста Применение атомоксетина у пациентов старше 65 лет систематически не оценивалось. Дети до 6 лет Эффективность и безопасность не изучались. Препарат Когниттера® не рекомендуется детям до 6 лет.

При температуре не выше 30°С. Хранить в местах, недоступных для детей.

Фармакологические эффекты Атомоксетин имеет два основных окислительных метаболита: 4-гидроксиатомоксетин и N-десметилатомоксетин. 4-Гидроксиатомоксетин равносилен атомоксетину в качестве ингибитора переносчика норадреналина, но, в отличие от атомоксетина, этот метаболит может оказывать некоторое ингибирующее действие и на переносчик серотонина. Однако, большая часть 4-гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшему метаболизму, в результате чего его концентрация в плазме сильно снижается (1% от концентрации атомоксетина у пациентов с высокой скоростью метаболизма и 0,1% от концентрации атомоксетина у пациентов с низкой скоростью метаболизма). Как следствие, проявление ингибирующего эффекта 4-гидроксиатомоксетина на переносчик серотонина маловероятно. N-десметилатомоксетин имеет значительно меньшую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином. Этот метаболит в равновесном состоянии циркулирует в плазме крови в более низких концентрациях у пациентов с высокой скоростью метаболизма и в концентрации, сравнимой с исходным препаратом, у пациентов с низкой скоростью метаболизма. Атомоксетин не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина. Для оценки потенциального злоупотребления было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, результаты которого показали, что прием атомоксетина не сопровождается признаками стимуляции или эйфории. Клиническая эффективность и безопасность Пациенты детского и подросткового возраста Эффективность кратковременной терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей и подростков была установлена в шести рандомизированных, двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью от шести до девяти недель. В каждом из шести исследований атомоксетин статистически значимо превосходил плацебо в уменьшении признаков и выраженности симптомов СДВГ. Эффективность поддерживающей терапии атомоксетином у детей и подростков была продемонстрирована в однолетнем плацебо-контролируемом исследовании (около 3 месяцев открытого краткосрочного лечения с последующими 9 месяцами двойного слепого, плацебо-контролируемого поддерживающего лечения). У детей и подростков во время длительного лечения следует проводить периодическую оценку пользы проводимой терапии. Атомоксетин был эффективен как в виде однократной суточной дозы, так и в виде разделенной дозы, принимаемой утром и поздним днем/ранним вечером. Взрослые пациенты Эффективность краткосрочного лечения взрослых пациентов была установлена в шести рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью от десяти до шестнадцати недель. В каждом из шести исследований атомоксетин статистически значимо превосходил плацебо в уменьшении выраженности признаков и симптомов СДВГ. Долгосрочная эффективность была подтверждена в 2 шестимесячных плацебо-контролируемых исследованиях. В двух из шести исследований краткосрочного лечения участвовали пациенты с СДВГ и сопутствующим алкоголизмом или социальным тревожным расстройством. В обоих исследованиях наблюдалось облегчение симптомов СДВГ. При этом, в исследовании с сопутствующим злоупотреблением алкоголем различий между атомоксетином и плацебо в отношении поведения, касающегося употребления алкоголя, отмечено не было, а в исследовании с сопутствующей тревожностью, сопутствующее состояние тревожности на фоне лечения атомоксетином не ухудшилось. Эффективность поддерживающей терапии у взрослых была продемонстрирована в исследовании с 24-недельным периодом первоначального активного лечения. Далее пациенты, у которых наблюдался клинически значимый ответ на первом этапе терапии, получали атомоксетин или плацебо в течение дополнительных 6 месяцев двойного слепого исследования. Поддержание клинически значимого ответа на терапию наблюдалось у 64,3% пациентов, получавших атомоксетин, по сравнению с 50,0%, получавшими плацебо. В исследовании продолжительности интервала QT/QTc у взрослых здоровых добровольцев с низкой активностью изофермента CYP2D6, принимавших атомоксетин в дозе до 60 мг два раза в день, было показано, что при максимальной ожидаемой концентрации атомоксетина в крови влияние атомоксетина на продолжительность интервала QTc не носило существенных отличий от эффекта плацебо. Было отмечено небольшое удлинение интервала QTc при повышении концентрации атомоксетина в крови. Фармакокинетика: Фармакокинетика у детей и подростков схожа с фармакокинетикой у взрослых. Фармакокинетика у детей до 6 лет не изучалась. Всасывание Атомоксетин быстро и почти полностью всасывается после приема внутрь, достигая максимальной концентрации (Сmax) в плазме примерно через 1-2 часа. Абсолютная биодоступность атомоксетина после приема внутрь варьирует от 63% до 94% в зависимости от индивидуальных особенностей пресистемного метаболизма. Фармакокинетические параметры атомоксетина не зависят от приема пищи. Распределение Атомоксетин хорошо распределяется в организме и обладает высоким сродством (98%) к белкам плазмы, в первую очередь к альбумину. Метаболизм Атомоксетин преимущественно метаболизируется изоферментом CYP2D6. У людей с низкой активностью изофермента CYP2D6 концентрация атомоксетина в плазме выше, экспозиция (AUC) примерно в 10 раз больше, а Сmax примерно в 5 раз больше, чем у людей с нормальной активностью изофермента CYP2D6. Основным окисленным метаболитом является 4-гидроксиатомоксетин, который быстро подвергается глюкуронированию. 4-гидроксиатомоксетин обладает такой же фармакологической активностью, что и исходный препарат, но его концентрация в плазме крови значительно ниже. Несмотря на то, что 4-гидроксиатомоксетин образуется главным образом посредством изофермента CYP2D6, у лиц с низкой активностью данного фермента указанный метаболит может образовываться при участии некоторых других изоферментов цитохрома Р450, но с более медленной скоростью. Атомоксетин в терапевтических дозах не обладает способностью к ингибированию или индукции изофермента CYP2D6. Изоферменты цитохрома Р450 Атомоксетин не вызывает клинически значимого ингибирования или индукции изоферментов системы цитохрома Р450, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9. Выведение Средний период полувыведения атомоксетина после приема внутрь составляет 3,6 часа у людей с нормальной активностью изофермента CYP2D6 и 21 час у людей с низкой активностью изофермента CYP2D6. Атомоксетин выводится в основном почками в виде 4-гидроксиатомоксетин-О-глюкуронида. Линейность/нелинейность Фармакокинетика атомоксетина линейна в диапазоне изученных доз как у людей с нормальной, так и у людей с низкой активностью изофермента CYP2D6. Особые группы пациентов Печёночная недостаточность У пациентов с печёночной недостаточностью и нормальной активностью изофермента CYP2D6 наблюдалось снижение клиренса и увеличение экспозиции атомоксетина (AUC увеличивалась в 2 раза при печеночной недостаточности средней степени и в 4 раза при печеночной недостаточности тяжелой степени), а также удлинение периода полувыведения по сравнению со здоровыми добровольцами из группы контроля с такой же активностью изофермента CYP2D6. У пациентов с печеночной недостаточностью средней и тяжелой степени тяжести (класс В и С по классификации Чайлд-Пью), начальные и целевые дозы атомоксетина следует скорректировать. Почечная недостаточность У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) средние значения концентрации атомоксетина в плазме крови были, как правило, выше средних значений концентрации у здоровых добровольцев, наблюдалось увеличение Сmax (на 7% по сравнению со здоровыми добровольцами) и AUC (на приблизительно 65% по сравнению со здоровыми добровольцами). Однако после коррекции дозы на массу тела различия между двумя группами сводятся к минимуму. Фармакокинетика атомоксетина и его метаболитов у лиц с терминальной стадией ХПН не требует подбора дозы.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей 6 лет и старше, подростков и взрослых в составе комплексной терапии. Лечение должно быть начато специалистом по лечению СДВГ, таким как педиатр, детский/подростковый психиатр или психиатр. Диагноз СДВГ должен соответствовать принятым диагностическим критериям. У взрослых наличие симптомов СДВГ, существовавших в детстве, должно быть подтверждено. Желательно подтверждение диагноза третьей стороной. Диагноз не может быть поставлен только при наличии одного или нескольких симптомов СДВГ. На основании клинического заключения, пациенты должны иметь СДВГ как минимум средней степени тяжести, который проявляется функциональной недостаточностью средней степени и выше более чем в одной социальной среде (например, и дома, и на работе). Дополнительная информация для безопасного применения препарата: Комплексная терапия, как правило, включает психологические, образовательные и социальные меры, и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, характеризующимся симптомами, которые могут включать в хроническом анамнезе недостаточность концентрации внимания, отвлекаемость, эмоциональную неустойчивость, импульсивность, умеренную или тяжелую гиперактивность, незначительные неврологические признаки и отклонение от нормы результатов ЭЭГ. Способность к обучению может быть как снижена, так и нет. Фармакологическое лечение показано не всем пациентам с СДВГ и решение о применении препарата должно быть основано на очень тщательной оценке степени тяжести симптомов, их стойкости и ухудшения состояния пациента относительно его возраста.

- повышенная чувствительность к атомоксетину или к любому веществу, входящему в состав препарата; - одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Атомоксетин не следует применять в течение, как минимум, 2 недель после прекращения терапии ИМАО. Лечение препаратами ИМАО не следует начинать в течение 2 недель после отмены атомоксетина; - атомоксетин не следует применять у пациентов с закрытоугольной глаукомой. В клинических исследованиях применение атомоксетина было связано с увеличением частоты возникновения мидриаза; - атомоксетин не следует применять у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания могут включать тяжелую гипертензию, сердечную недостаточность, атеросклероз, стенокардию, гемодинамически значимые врожденные пороки сердца, кардиомиопатию, инфаркт миокарда, потенциально опасные для жизни аритмии и каналопатии (нарушения, вызванные дисфункцией ионных каналов). Тяжелые нарушения мозгового кровообращения могут включать аневризму сосудов головного мозга или инсульт; - феохромоцитома, в т.ч. в анамнезе. С осторожностью: У больных с артериальной гипертензией, тахикардией, врожденным или приобретенным синдромом удлинения интервала QT. при наличии в анамнезе указаний на увеличение продолжительности интервала QT у родственников пациента, а также с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, при тяжелых физических нагрузках, при одновременном приеме психостимуляторов, у больных с внезапной сердечной смертью в семейном анамнезе, нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, судорожными припадками в анамнезе, а также при состояниях, которые могут приводить к артериальной гипотензии, и у больных с тяжелой печеночной недостаточностью.

Побочные эффекты у пациентов с низким метаболизмом: снижение аппетита, бессонница, нарушение качества сна, энурез, плохое настроение, тремор, раннее утреннее пробуждение, конъюнктивит, обморок, мидриаз. Со стороны пищеварительной системы: очень часто - снижение аппетита, сухость во рту, тошнота; часто - боли в животе, запор, диспепсия, метеоризм. Со стороны ЦНС: очень часто - бессонница; часто - раннее утреннее пробуждение, снижение либидо, нарушение сна, головокружение, нарушение качества сна, синусная головная боль, сонливость. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - приливы (крови), ощущение сердцебиения, тахикардия; иногда - ощущение холода в нижних конечностях; очень редко - периферические сосудистые реакции и/или синдром Рейно и риск рецидива синдрома Рейно. В плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых, получавших атомоксетин отмечалось среднее повышение ЧСС на 6 уд./мин, и среднее повышение систолического (около 3 мм рт.ст.) и диастолического (около 1 мм рт.ст.) АД по сравнению с плацебо. Со стороны мочевыделительной системы: часто - затрудненное мочеиспускание, задержка мочеиспускания. Со стороны половой системы: часто - дисменорея, нарушение эякуляции, отсутствие эякуляции, нарушение эрекции, эректильная дисфункция, нарушение менструального цикла, нарушение оргазма, простатит; очень редко - по данным спонтанных сообщений - болезненная или продолжительная эрекция. Дерматологические реакции: часто - дерматит, повышенная потливость. Прочие: часто - слабость, озноб, снижение массы тела.

Влияние других препаратов на атомоксетин ИМАО Атомоксетин не следует использовать с ИМАО. Ингибиторы CYP2D6 (СИОЗС (например, флуоксетин, пароксетин), хинидин, тербинафин) В связи с тем, что атомоксетин метаболизируется изоферментом CYP2D6, совместное применение ингибиторов изофермента CYP2D6 с атомоксетином приводит к существенному повышению AUC (в 6-8 раз) и Сmax (в 3-4 раза). Пациентам, которые принимают препараты, ингибирующие CYP2D6, рекомендуется более медленное повышение дозы и более низкая поддерживающая дозировка. Если в процессе терапии атомоксетином назначен или отменен ингибитор CYP2D6, возможно потребуется скорректировать дозу атомоксетина в соответствии с клиническим эффектом и переносимостью препарата. У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6 следует соблюдать осторожность при комбинированном применении атомоксетина с мощными ингибиторами других изоферментов цитохрома Р450, так как риск клинически значимого увеличения экспозиции атомоксетина у таких пациентов не известен. Сальбутамол (или другие бета2-адреномиметики) Атомоксетин должен применяться с осторожностью у пациентов, принимающих сальбутамол (или другие бета2-адреномиментики) через небулайзер или путем системного введения, так как может усилиться воздействие на сердечно-сосудистую систему. Данные относительно этого взаимодействия противоречивы. При системном применении (600 мкг в/в в течение 2 часов) в сочетании с атомоксетином (60 мг 2 раза в день в течение 5 дней) наблюдалось увеличение ЧСС и повышение АД. Этот эффект был наиболее заметен после первого совместного применения сальбутамола и атомоксетина, но параметры вернулись к исходному уровню через 8 часов. В другом исследовании при совместном применении стандартной ингаляционной дозы сальбутамола (200 мкг) и атомоксетина (80 мг один раз в день в течение 5 дней) у здоровых добровольцев с нормальной активностью изофермента CYP2D6 ЧСС и АД не увеличивались. После многократных ингаляций сальбутамола в дозе 800 мкг ЧСС не менялась ни при монотерапии, ни в комбинации с атомоксетином. При одновременном применении атомоксетина с сальбутамолом (или другими бета22-адреномиментиками) необходимо обратить внимание на контроль сердечного ритма и артериального давления. В случае значительного повышения этих показателей, следует рассмотреть возможность коррекции дозы препаратов. Препараты, удлиняющие QT Риск удлинения интервала QT может увеличиваться при одновременном применении атомоксетина с препаратами, вызывающими удлинение интервала QT (нейролептики, антиаритмические препараты класса Iа и III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин. трициклические антидепрессанты, литий, цизаприд), а также с препаратами, вызывающими электролитный дисбаланс (тиазидные диуретики) и ингибиторами изофермента CYP2D6. Препараты, снижающие порог судорожной готовности Атомоксетин потенциально может повышать риск развития судорог. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении атомоксетина с лекарственными средствами, снижающими порог судорожной готовности, такими как трициклические антидепрессанты. СИОЗС, нейролептики, фенотиазины, бутирофеноны, мефлохин. хлорохин, бупропион, трамадол. Кроме того, следует соблюдать осторожность при отмене сопутствующей терапии бензодиазепинами по причине возможного развития судорог на фоне отмены лечения. Гипотензивные препараты Атомоксетин следует с осторожностью применять с гипотензивными препаратами. По причине возможного повышения артериального давления, атомоксетин может снизить эффективность гипотензивных препаратов/препаратов, используемых для лечения гипертонии. При комбинированном применении атомоксетина с гипотензивными препаратами необходимо обратить внимание на контроль артериального давления. В случае значительного изменения показателей артериального давления следует рассмотреть возможность коррекции дозы препаратов. Препараты, влияющие на артериальное давление Из-за возможного воздействия на артериальное давление атомоксетин следует применять с осторожностью в сочетании с вазопрессорными средствами, а также другими препаратами, способными повышать артериальное давление. Необходимо обратить внимание на контроль артериального давления. В случае значительного изменения показателей артериального давления, следует рассмотреть возможность коррекции дозы препаратов. Препараты, влияющие на кислотность желудочного сока Препараты, повышающие pH желудочного сока (антиациды, содержащие магний или алюминий, омепразол), не влияют на биодоступность атомоксетина. Препараты, влияющие на секрецию норадреналина Препараты, влияющие на секрецию норадреналина (такие как имипрамин, венлафаксин, миртазапин, а также противоконгестивные средства псевдоэфедрин, фенилэфрин), должны с осторожностью назначаться вместе с атомоксетином. Возможно усиление фармакологического эффекта атомоксетина, а также взаимное потенцирование препаратов. Препараты с высоким сродством к белкам плазмы Атомоксетин не влияет на связывание варфарина, ацетилсалициловой кислоты, фенитоина и диазепама с человеческим альбумином. Аналогично, данные препараты не влияют на связывание атомоксетина с альбумином человека.

Признаки и симптомы Наиболее частыми симптомами при острой и хронической передозировке атомоксетином были симптомы со стороны пищеварительной системы, сонливость, головокружение, тремор и нарушение поведения. Также сообщалось о гиперактивности и развитии возбуждения. Отмечались признаки и симптомы легкого или умеренного усиления активности симпатической нервной системы (такие как тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту), сыпь и зуд. Выраженность большинства проявлений колебалась в пределах от легкой до умеренной. В некоторых случаях при передозировке несколькими препаратами, включая атомоксетин, отмечались судороги и очень редко – удлинение интервала QTc. Также сообщалось о случаях летального исхода при острой передозировке атомоксетином, когда он был принят в сочетании, по крайней мере, еще с одним другим препаратом. Данные клинических исследований о передозировке атомоксетином ограничены. Лечение при передозировке Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Если пациент поступил не позднее 1 часа после перорального приема препарата, может быть целесообразным применение активированного угля для ограничения всасывания. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также симптоматическое и поддерживающее лечение. Пациента необходимо наблюдать в течение, как минимум, 6 часов. Так как атомоксетин имеет высокое сродство к белкам плазмы, лечение передозировки путем диализа, скорее всего, будет нецелесообразным.